Malnutrizione e lesioni: ecco la correlazione diretta!

Malnutrizione e ulcere da decubito (UD) spesso coesistono in pazienti “fragili”, soprattutto anziani, sia negli ospedali per acuti, sia nei reparti di lungo degenza e i deficit nutrizionali si riflettono sulla possibilità di guarigione.La problematica non riguarda esclusivamente reparti di geriatria o riabilitazione ma coinvolge pazienti di varie età affetti da malattie neurologiche, in terapia intensiva, chirurgia, ortopedia.

I dati relativi all’influenza dello stato di nutrizione sull’incidenza, la progressione e la gravità delle lesioni sono, però, ancora contraddittori: non vi è infatti ancora un gold standard per la diagnosi di malnutrizione ed è possibile che, soprattutto nelle persone anziane, i markers dello stato nutrizionale possano riflettere delle malattie preesistenti piuttosto che non la sola malnutrizione.

Lo stato nutrizionale rappresenta comunque il più importante e potenzialmente reversibile fattore in grado di contribuire alla guarigione delle ferite. Numerosi studi sottolineano l’importanza dell’apporto calorico e proteico al fine di stimolare la formazione del tessuto di granulazione e in particolare del collagene.

Il processo di cicatrizzazione, lungo e complesso, necessita della biodisponibilità di molti nutrienti, alcuni dei quali essenziali per una buona e tempestiva riuscita. I nutrienti essenziali nelle fasi del processo di cicatrizzazione sono:

Fase infiammatoria:

• Vitamina K per la coagulazione
• Ossigeno per il funzionamento delle cellule del sistema immunitario
• Proteine

Fase proliferativa (determinante per la cicatrizzazione) :

• Ossigeno, Vitamina C, Fe, Cu = necessari all’attività dei fibroblasti
• Vitamina A per le cellule epiteliali
• Proteine

Fase di maturazione :

• Zinco per la sintesi di collagene
• Vitamina C, Ferro ed Ossigeno.

Il processo di cicatrizzazione è influenzato da molti fattori, tra cui:

• stato di nutrizione;
• peso corporeo;
• disidratazione.

Le cause che concorrono alla precipitazione dello stato nutrizionale sono:

1. Ridotto introito di nutrienti: Dolore, digiuno, anoressia, nausea, difficoltà masticazione e deglutizione, abuso di farmaci, ritardo nella ripresa dell’alimentazione, alcoolismo, povertà.
2. Aumentate perdite di nutrienti: vomito, diarrea, sindrome da malassorbimento, glicosuria, sindrome nefrosica, emorragia, fistole, ferite, ustioni e drenaggi.
3. Alterato metabolismo dei nutrienti Interazione nutrienti e farmaci, diabete, uremia, epatopatie.
4. Aumentato fabbisogno di nutrienti Trauma, ustioni, chirurgia, infezioni, neoplasie, ipepiressia.

Con la presenza consequenziale di questi fattori, il quadro che si viene a creare è quella della malnutrizione con:

• Deplezione delle riserve tissutali e corporee: squilibrio idroelettrolitico, diminuita guarigione delle ferite, aumento rischio infezioni, riduzione difese immunitarie diminuita tolleranza agli interventi terapeutici.
• Deficit del quadro funzionale generale: debilitazione muscolare diminuzione capacità masticazione e deglutizione diminuita risposta ventilatoria.

In situazioni del genere l’intervento nutrizionale rimane la migliore strategia di prevenzione e trattamento poiché fattore di rischio potenzialmente reversibile.

Gli obiettivi dell’intervento nutrizionale sono: ostacolare il catabolismo dei tessuti, conservare le masse muscolari, preservare l’integrità di organi e tessuti, preservare le funzioni vitali, preservare le difese immunitarie e favorire la prognosi del paziente, intervenendo con la “gerarchia nutrizionale”.

Numerosi studi sperimentali sull’animale e alcuni studi clinici sull’uomo sano hanno consentito di dimostrare come l’arginina sia in grado di stimolare la funzione immunitaria e di aumentare la produzione di collagene.

Anche il deficit in vitamina A può indurre ritardo nella cicatrizzazione delle ferite e aumentare la suscettibilità alle infezioni. Per quanto riguarda lo zinco, il suo ruolo nella guarigione delle ferite è conosciuto da circa 50 anni: esso agisce stimolando la mitosi cellulare e la proliferazione dei fibroblasti.

La maggior parte degli anziani con lesioni ulcerative croniche presenta bassi livelli ematici di zinco, vitamina A, vitamina E e carotenoidi. Si può facilmente desumere quindi che la maggior parte degli anziani sia a rischio di carenze vitaminiche e minerali fattori che incidono sullo stato di salute e l’evoluzione delle malattie croniche. La difficoltà a determinare i livelli ematici di molte vitamine e la scarsa attenzione culturale nella prassi clinica ai segni e sintomi da carenza, comportano un frequente misconoscimento di queste condizioni.

Molte vitamine hanno un basso indice terapeutico e possono indurre tossicità in condizioni di alterato binding plasmatico (legame plasmatico) o di ridotta capacità tissutale. In alcuni casi però si assiste ad una prescrizione inappropriata senza aver effettuato una valutazione nutrizionale del soggetto. Solo il 55% dei medici, una volta prescritto l’integratore, controlla le visite successive se continua ad esistere la necessità di assunzione. Il riconoscimento dell’importanza ad un approccio “interno” alle Lesioni con l’utilizzo di integratori nutrizionali ad elevato tenore proteico e arricchiti con nutrienti capaci di indurre un miglior processo di cicatrizzazione, affiancato ovviamente al trattamento “esterno”, ha permesso di affrontare con maggiore efficacia il problema nutrizionale nelle ulcere. Tuttavia non possiamo disconoscerne alcuni limiti, includendo anche la difficoltà nell’orientarsi in un panorama così vasto dell’offerta di mercato, non va sottovalutato poi che le principali caratteristiche di molti integratori (essere iperproteici ed ipercalorici) non li rendono idonei a trattamento di pazienti diabetici o nefropatici. Il panorama si restringe molto parlando di Alimenti a Fini Medici Speciali, categoria ancora confusa nell’interpretazione generale ma che fornisce una risposta mirata a molte patologie. Da classificazione del Ministero della Salute : gli alimenti a fini medici speciali sono alimenti per gruppi specifici (FSG) ai sensi del Reg. (UE) 609/2013 e sono attualmente disciplinati (AFMS) dalla direttiva 99/21/CE, attuata con il DPR 20 marzo 2002, n. 57.

Il Regolamento (UE) 609/2013 (art. 2.2.g), che ha abrogato la precedente direttiva 2009/39/CE ricomprendendo questa tipologia di alimenti nel suo campo di applicazione, ne ha riproposto la definizione: “un prodotto alimentare espressamente elaborato o formulato e destinato alla gestione dietetica di pazienti, compresi i lattanti, da utilizzare sotto controllo medico; è destinato all’alimentazione completa o parziale di pazienti con capacità limitata, disturbata o alterata di assumere, digerire, assorbire, metabolizzare o eliminare alimenti comuni o determinate sostanze nutrienti in essi contenute o metaboliti, oppure con altre esigenze nutrizionali determinate da condizioni cliniche e la cui gestione dietetica non può essere effettuata esclusivamente con la modifica della normale dieta.”

In definitiva si tratta di prodotti che sono volti al trattamento dietetico di soggetti affetti da turbe, malattie o condizioni mediche che determinano una vulnerabilità nutrizionale, cioè l’impossibilità o la forte difficoltà ad alimentarsi utilizzando i comuni alimenti, integratori alimentari compresi, per soddisfare il loro fabbisogno nutritivo.

Di fondamentale importanza nei reparti ospedalieri e/o RSA/RP, risulta dunque l’oggettivazione del stato idro-alimentare del paziente, per escludere lo stato di malnutrizione aumentando così la percentuale dell’insorgenza di nuove lesioni da pressione o costituendo un peggioramento di lesioni già esistenti.

Un mezzo utile a scongiurare questa possibilità è la compilazione quotidiana di un semplice diario alimentare, nel quale vengono trascritte cibi e bevande assunte durante la giornata dal paziente, nei casi più specifici evidenziando anche i segnali emotivi ed i segnali biologici importanti per fornire una valida qualità assistenziale allo stesso e intervenendo con approccio globale e specifico nei confronti delle esigenze e delle problematiche del paziente fragile.

Bibliografia:

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GGG (Gruppo Geriatrico Genovese) le lesioni da decubito e l’importanza del corretto apporto nutrizionale 2008.